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이준호 금감원 보험조사국장이 실손 보험금을 허위 청구한 병원 적발에 대한 브리핑을 진행하고 있다.

(서울=NSP통신) 강은태 기자 = 금융감독원(이하 금감원)은 일부 문제병원에서 환자 및 보험사기 브로커와 공모해 실손 보험금을 허위청구한 병원 36개를 적발했다고 밝혔다.

조사결과 이들 병원들은 ▲치료횟수 및 금액 부풀리기 ▲건강·미용목적 시술을 다른 치료로 진료내용 조작 ▲외모개선을 치료목적으로 진단병명 조작 ▲고가의 미승인 의료기술을 실손 보장되는 치료행위로 조작 하는 등의 방법으로 실손 보험금을 허위 청구한 것으로 드러났다.

◆치료 횟수 및 금액을 부풀려 청구

문제의 병원은 실손 의료보험에 가입한 환자들을 소개한 사람에게 환자 1명당 소개비를 지급하며 유치한 후 고액의 시술 또는 약물치료 횟수나 금액 등을 실제보다 과다하게 부풀려 시행한 것처럼 허위의 진료비영수증을 환자에게 발급해 실손 보험금 편취를 방조했다.

이들 병원은 환자에 대해 실제 치료는 시행하나, 정상적인 치료 범위를 훨씬 초과해 도수치료, 고주파온열치료 및 약제투약 횟수와 금액을 허위기재했고 피보험자는 과장된 진료비영수증을 첨부해 실손 보험금을 청구·수령하고, 실제 치료비를 제외한 차액은 생활비 등으로 보전 받았다.

또 문제병원은 체외 충격파치료는 의사가 시행해야 함에도 의료법을 위반하며 자격이 없는 물리치료사가 시행했다

◆미용․건강목적의 시술을 실손 보장되는 다른 치료로 진료내용 조작

문제의 병원은 실손 의료보험 보장대상이 아닌 미용·건강목적의 시술을 시행하고 질병 또는 상해사고로 인한 도수치료 등 다른 치료를 시행한 것처럼 진료 기록부를 조작한 후 진료비영수증을 발급해 실손 보험금 편취를 방조했다.

특히 일부 병원은 입원치료가 불가능한 시설임에도 보험설계사의 소개로 온 환자에 대해 진료기록을 허위 작성해 입·퇴원 확인서를 발급하고 실제 도수치료실과 물리치료사 등이 전혀 없음에도 도수치료를 받은 것으로 진료차트를 조작했다.

◆외모개선을 위한 치료를 상해·질병목적으로 진단병명 조작

문제의 병원은 시력교정 및 자세교정 등 외모개선 목적의 치료는 실손 의료보험의 보장대상에 해당하지 않음에도 진단병명을 임의 변경하는 수법으로 해당 진료비를 실손 보험금으로 편법 청구토록 방조했다.

또 보험설계사 또는 병원종사자 등 브로커가 고가의 외모개선 치료비부담을 갖는 환자에게 접근해 진료내역 조작이 가능한 병원을 소개하고 환자가 병원에 지급하는 진료비의 10%를 병원으로부터 소개비로 수수 받았다.

특히 일부 병원은 홈페이지와 병원 입구 간판에 ‘실손 의료보험 적용으로 비용부담 0’이라는 허위·과장 광고행위로 환자를 현혹하고 실손 의료보험 가입여부 및 통원 한도금액에 따라 치료방법을 미리 정하고 진료비는 선납으로 수령했다.

◆고가의 미승인 의료기술을 실손 의료보험 보장되는 치료로 조작

문제의 병원은 환자에게 실손 의료보험에서 보장되지 않는 신 의료기술을 이용한 치료행위를 시행했음에도 보장하는 치료를 한 것처럼 진료 기록부를 조작해 실손 보험금을 편법 청구토록 방조했다.

실제 서울 D병원은 무릎관절염 등을 앓는 환자에게 실손 의료보험에서 보장하지 않는 ‘자가 지방줄기세포이식술’을 시행한 후 급여대상인 ‘연골성형술’ 등을 시행한 것으로 치료내용을 조작하기도 했다.

하지만 해당병원은 최근 실손 보험금이 급격이 증가하고 있음에도 보험금 지급 조사과정에서 관련 수술을 받은 사실이 없다고 진술했다.

한편 금감원은 실손 보험금 부당편취와 관련해 문제병원과 브로커, 환자에 대해 수사기관에 혐의내용을 통보하고 사기입증에 필요한 혐의정보 및 입증자료를 제공하는 등 수사기관의 효율적 수사를 적극적으로 지원할 계획이다.

또 실손 의료보험의 허위․과다 청구행위 등으로 인한 손해율 악화로 선량한 보험소비자에 대한 보험료 과다인상 예방을 위해 도덕적 해이를 유발하는 요인을 면밀히 점검하는 동시에 향후 실손 보험 보장체계 개편을 위한 연구용역 및 공청회 등 여론수렴을 토대로 합리적인 개선방안을 강구할 계획이다.

NSP통신/NSP TV 강은태 기자, keepwatch@nspna.com
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